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N端脑利钠肽前体(NT-proBNP)临床意义
加入时间:2013/9/17 16:58:13 点击量:

                           

 

 N端脑利钠肽前体(NT-proBNP在心力衰竭

诊断、预后、治疗中的意义

 

近几年来,B型利钠肽(Btype NatriureticPeptide,BNP)在心力衰竭中的应用取得了长足的进步,包括从诊断心力衰竭标准的细化到心力衰竭病情的监测、预后的判断等。

1NT-proBNP的生物学特性

NT-proBNP是脑利钠肽激素原分裂后没有活性的N末端片段与BNP相比半衰期更长(60120min)更稳定(常温下血标本可放置72h)操作的重复性好,检测早期和(或)轻度心力衰竭时的敏感性更高。由于NT-proBNP浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP的释放因此更能反映BNP通路的激活。大量证据表明与BNP一样血浆NTproBNP水平随心力衰竭程度的加重而升高目前已经成为诊断心力衰竭的重要指标之一。

2NTproBNP在心力衰竭患者诊断中的应用

2.1  NTproBNP在门诊心力衰竭患者中的应用

在有心力衰竭症状的门诊患者中,NT-proBNP具有高度的敏感性和极好的阴性预测值,是一种性价比较高的排除诊断方法,即可用于疑似心力衰竭患者的筛查。与此相比,不提倡对无症状或低危人群常规应用NT-proBNP检测。对于高危人群(患者年龄>60岁患有糖尿病、高血压或冠心病)需进行NT-proBNP筛查,如测得其值升高需加强对其基础病的治疗。

目前对于中、青年门诊患者,125ng/L作为评估的切点标准已经达成了共识,而对于老龄患者应该适当提高临界值切点,标准需定在250300ng/L。患有非心源性呼吸困难的患者,其NT-proBNP的水平常低于相应的标准。

无论患者是否肥胖有无肾功能异常,性别差异,是否有糖尿病,NT-proBNP在心力衰竭的排除方面都采用统一的界值。为了增强实用性,可将受试者的NT-proBNP界值定为:年龄˂50岁:5075ng/L5075岁:75100ng/L>75岁:250300ng/L。目前正在验证精确的临界值的价值。然而,根据年龄分层的NT-proBNP并不能确诊心力衰竭,建议进行更有指向性的相关心血管检查。

2.2  NTproBNP用于急性失代偿性心力衰竭诊断

有研究表明,对于前来急诊室就诊的呼吸困难患者,NT-proBNP是急性心力衰竭的最强的独立预测因素。用于疑似急性失代偿性心力衰竭患者时,NT-proBNP提供的信息优于仅根据临床判断,而NT-proBNP结合临床判断,其诊断的敏感性和特异性进一步提高。研究表明,可根据年龄制定评估的切点标准,即年龄<50岁:450ng/L5075岁患者:900ng/L>75岁患者:1800ng/L。这种三重界值降低了假阳性和假阴性,提高了阳性预测值,并且无需根据肾功能对NT-proBNP界值作进一步的调整。在急诊室, NT-proBNP浓度<300ng/L可基本排除急性失代偿性心力衰竭,因其阴性预测值高达98%。从费用/效果角度来看,如果NT-proBNP<300ng/L,无需考虑下一步作超声心动图。对NT-proBNP处于灰度区域的结果,查找某些原因有助于诊断 (如心肌缺血、房颤、感染、肺动脉疾病等)。灰度值并不代表良性预测,也不表示可以作为 阴性结果而忽略病因。因此,NT-proBNP最好联合病史询问及体格检查进行诊断,需要鉴别NT-proBNP升高的原因。在慢性肾脏病(ChronicKidneyDiseaseCKD)患者中,NT-proBNP浓度通常高于无CKD的患者;CKD患者中NT-proBNP的水平与是否存在心脏疾病及其严重性相平行,而并不是反映NT-proBNP清除率的降低。

不能单纯认为NT-proBNP是心力衰竭的一种特异标志物。因为心肌细胞经常会在心肌受牵拉、低氧以及暴露于细胞毒性药物时释放NT-proBNP。多种疾病均会使NT-proBNP增高,如心肌病、瓣膜病、心律失常、肺动脉疾病等。NT-proBNP检测还必须结合患者的病史、体格检查以及鉴别诊断。

3NT-proBNP用于预测心力衰竭患者的预后

3.1  NT-proBNP用于预测急性心力衰竭的预后

在急性心力衰竭患者中,NT-proBNP是强而独立的预测因子,与许多临床参数比较,具有明显的优越性。对于急性失代偿性心力衰竭患者,NT-proBNP>5180ng/L预示着短期不良事件发生概率大为提高;而将NT-proBNP降至1000ng/L以下预后较佳,因此检测治疗前后的NT-proBNP水平更具有临床价值。除了能评价左心室衰竭引起的急性心力衰竭,NT-proBNP同样可以很好地评价急性右心衰竭。对于任何原因引起的急性呼吸困难,NT-proBNP水平的升高是患者发生不良事件(包括死亡)的强力预测指标。在急性呼吸困难患者一年死亡的预测因子中,NT-proBNP水平最为重要,因此无论诊断如何,对于急性呼吸困难患者都推荐检测NTproBNP

目前看来,对急性呼吸困难或急性心力衰竭进行多项标志物评估意义更大。联合检测NT-proBNP与肾功能、贫血、心肌损伤或炎症指标,可使预测效果更强;如NT-proBNP与肌钙蛋白T联合检测,当NT-proBNP水平大于界值且肌钙蛋白T0.03g/L时, 无论是短期(60天)还是长期(1年)预后的死亡率都明显升高。

3.2  NT-proBNP与慢性心力衰竭预后的关系

NT-proBNP是与慢性心力衰竭临床最强的独立预测因子之一。在慢性心力衰竭患者中反复检测NT-proBNP,能够独立预测临床不良事件,例如死亡、因心力衰竭恶化再入院等,故推荐临床评价每个心力衰竭患者时使用该指标。NT-proBNP水平>1000ng/L,则心力衰竭的发病和死亡率明显上升。致混淆因素(包括肥胖和肾功能不全)可能使慢性或稳定性心力衰竭患者的循环中NT-proBNP水平升高的解释复杂化,应予考虑。

 4NT-proBNP用于急性失代偿性心力衰竭住院患者的检测及指导治疗

急性心力衰竭患者经过合理有效的治疗后,NT-proBNP水平会很快下降,治疗后NT-proBNP百分比的变化为进一步危险度分层提供了依据。尽管缺少关于检测NT-proBNP指导缺血性心脏病治疗的前瞻性研究,观察性研究表明,急性心力衰竭患者经治疗后NT-proBNP水平降低30%是合理的,如果不能提供基线NT-proBNP水平,治疗后达到4000ng/L水平以下是较为理想的。若急性失代偿性心力衰竭患者经治疗后NT-proBNP水平仍高,需要重新考虑心力衰竭的治疗是否充分以及患者的预后。在稳定的个体一系列测量中NT-proBNP水平的变异大约为30%(在这个变异范围内需要连续监测)。虽然监测次数还没有统一的标准,但如果出现临床症状或NT-proBNP提示心力衰竭失代偿时(浓度上升>30%),需要积极治疗,并且在2周内持续进行NT-proBNP的监测。

5NT-proBNP在不稳定和稳定性冠脉疾病中的应用

NT-proBNP在不稳定和稳定性冠脉疾病中是一种强力和独立的预测因子,特别是能够预测随后是否会发生心力衰竭和死亡。NT-proBNP的这种预测作用,是独立于其他预测因子的,包括肾功能指标与肌钙蛋白。在不稳定和稳定性冠脉疾病中,NT-proBNP升高与其成比例的释放增加有关,此标记物的升高预示着更高的危险性。在急性冠脉综合征患者入院时推荐检测NT-proBNP。入院时NT-proBNP浓度的升高强烈建议早期行介入治疗特别是伴随肌钙蛋白也升高时,应该考虑在发病2472h之后与36月时测量NT-proBNP,在随访中反复测量NT-proBNP水平具有较好的长期预测能力。在缺血性心脏病中,NT-proBNP值持续升高>250ng/L预示着预后不佳。对于稳定的冠心病患者,应每隔618月反复检测NT-proBNP

 6、在新生儿和儿童中检测NT-proBNP的意义

新生儿出生1hNT-proBNP明显增高,在随后1周内其水平逐降至正常。新生儿出生1周之后,就可以运用年龄分层的诊断标准评价心力衰竭了。NT-proBNP对于患有呼吸困难症状的儿童,排查心力衰竭同样具有很好的诊断价值。需要注意的是,在患有先心病的患儿中,不管有没有心力衰竭症状,其NT-proBNP水平都明显增高。

7、其他人群NT-proBNP的风险预测价值

在一般人群,NT-proBNP具有很强的死亡和心衰预测价值,可以使用NT-proBNP对高危人群进行评估;在老年人,NT-proBNP是预测一般人群将来发生死亡强有力的标志物。NT-proBNP升高可以预测高血压患者发生死亡、心肌梗死和脑卒中可能性。

在急诊室或重症监护室,NT-proBNP不但用来鉴别呼吸困难的原因,还可以使用NT-proBNP对重症患者进行风险评估、预后判断和进行治疗决策。有观察显示,房颤患者增高的NT-proBNP水平与将来发生脑卒中的可能性相关。

8NT-proBNP肺栓塞的治疗决策

肺栓塞时右心室后负荷急剧增加,加上低氧血症,容易导致心肌损害和心功能的改变、引起NT-proBNP升高。

有学者建议首选使用NT-proBNP联合肌钙蛋白T对肺栓塞患者进行危险分层,两者都不升高者,没有必要进行下一步的检查和进行溶栓治疗,单纯抗凝治疗就可以了;如果两者中其一升高,再进行超声心动图检查,超声心动图如果存在右心衰竭,则进行溶栓治疗,如果不存在右心衰竭,单纯抗凝治疗就可以了。

9NT-proBNP的临床应用

心力衰竭的早期诊断

心力衰竭的排除诊断(高的阴性预测值)

心力衰竭的危险分层

心衰治疗效果的评估

心脏移植术的指症

可能对确定那些患者需要安装ICD有帮助

各种心脏相关因素心脏功能的评价

对不稳定性心绞痛患者、介入治疗等进行危险分层分析(可与高敏肌钙蛋白T 联合检测)

急性心肌梗塞(AMI)后采取个性化的恢复治疗

急性冠状动脉综合症(ACS)患者中远期预后的判断

识别药物的心脏毒性作用(如肿瘤和精神病治疗时)

急诊患者心衰的筛选和甄别

呼吸困难和水肿患者的甄别

心血管病高危人群风险估计或预后判断

9、小结

NT-proBNP用于对心力衰竭的评价及心力衰竭的预后,具有很强的预测价值和实用性,而且NT-proBNP浓度可以在较长期的治疗中作为监测患者对治疗反应的生化指标,深入研究NT-proBNP将更有利于指导临床实践。


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