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高敏肌钙蛋白T(hs-cTn T)临床意义
加入时间:2013/9/17 16:45:56 点击量:

                            高敏肌钙蛋白的检测开启心肌梗死

早期诊断及预后评估新纪元

 

随着心脏生物标志物应用的不断发展,肌钙蛋白已成为诊断心肌梗死(MI)的首选标志物。肌钙蛋白的变化与临床表现、心电图改变共同构成了心肌梗死诊断的基石。2012年,国际上充分肯定了高敏肌钙蛋白对急性心肌梗死诊断及鉴别的重要性。高敏肌钙蛋白检测以其最佳的灵敏度和特异性,已在临床广泛使用,但在临床实践中,如何更有效地运用高敏肌钙蛋白以快速早期诊断心肌梗死(AMI),改善急性冠状动脉综合征(ACS)危险分层与预后评估,提高其诊断和预后价值,成为我国专家努力探索的问题。

高敏肌钙蛋白临床应用与检测性能

肌钙蛋白是一种调节心肌收缩的蛋白质分子,心肌细胞损伤时,肌钙蛋白就很快被释放入血液,血中浓度会持续升高,一段较长时间内,有非常好的损伤特异性。由此,心肌肌钙蛋白(cTn)以其明显优于早期标志物如肌红蛋白、CK-MB等的灵敏性和特异性,成为目前诊断心肌梗死和对急性冠状动脉综合征(ACC)危险分层的主要依据之一。

传统的cTn检测方法灵敏度、精密度相对不高,难以被检测发现,基本无法在表面健康人群中检测出来,在缺血症状或心电图改变不典型时,这有可能导致延迟诊断甚至误诊,不利于早期诊断、风险评估和预后判断。

目前我科运用罗氏电化学发光开展了具有高灵敏度和高精密度的高敏肌钙蛋白Ths-cTn T)定量实验,其最低检测浓度只有0.003ngml,远低于99百分位值0.014 ngml,是目前灵敏度最佳cTn检测,hs-cTn T还可以实现对心脏轻度或轻微损伤的灵敏检测,在临床应用中具有极高的诊断和预后价值。连续2个样本间的浓度变化或者围绕第99百分位值的浓度升高或降低都可为临床诊断及预后判断等提供重要信息。而连续检测比单纯以参考人群确立的临界值更能有效评估cTn浓度水平,实现更快速、准确的分型。

诊断ACS的首选生物标志物

cTn浓度高于健康人群参考范围上限的第99百分位值,且临床上具有缺血表现,或者有ECG的特征性改变,即可诊断为心肌梗死,这意味cTn已成为诊断ACS的首选生物标志物。

更快速的AMI早期诊断

对临床表现出急性胸痛的患者,医生需立即使用hs-cTn进行检测。患者就诊时首次hs-cTn检测值低于或等于参考范围上限,3小时后的hs-cTn检测值高于参考范围上限,且升高的幅度大于参考范围上限的50%,可考虑为心肌坏死;若患者的初始hs-cTn检测值高于参考范围上限,也需在3小时后重复检测hs-cTn。如果第二次检测值高于参考范围上限,且升高幅度大于初始值的20%,也可考虑心肌坏死。在此基础上,还可以选择在6小时后进行第三次hs-cTn检测。同样,当6小时后的hs-cTn检测值高于参考范围上限,且升高的幅度大于参考范围上限的50%或大于初始值的20%,可确诊为心肌坏死。

以前,临床通常需要等待约6小时,以观察-cTn有意义的增高。如今采用hs-cTn检测,3小时后的检测值与6小时后的检测值一致,因此,就能帮助临床在3小时内就可以快速、准确诊断AMI

更敏感的AMI鉴别诊断

作为反映心肌坏死的特异的、灵敏的生物标志物,除急性冠脉综合症(ACS)和心肌梗死(MI)外,感染、炎症等可导致心肌细胞坏死的多种因素均可导致肌钙蛋白升高。

对于缺血性肌钙蛋白的升高,分为急性冠脉综合症和非急性冠脉综合症两类情况进行考虑。急性冠脉综合症主要包括不稳定心绞痛(UA)、非ST段抬高心梗(NSTEMI)及急性ST抬高心梗(STMI)患者。

对于非缺血性肌钙蛋白升高的原因,主要为心力衰竭、肺栓塞、慢性肾功能不全、脓毒症及部分化学毒性相关心脏损伤。因此,应用肌钙蛋白诊断急性冠脉综合症ACS和心肌梗死MI时需要结合临床表现(症状病史或心电图变化或影像学变化)鉴别诊断,以准确解释肌钙蛋白升高的原因。

缺少动态变化的hs-cTn值很可能反映慢性结构性心脏疾病。连续检测hs-cTn(间隔3—6小时)可有助于了解cTn释放的动态变化过程,从而帮助鉴定患者究竟是急性心肌损伤(缺血所致),还是慢性损伤(心脏结构性病变和其他病变所致)。

实现早期ACS危险分层

根据肌钙蛋白检测以及病史、心电图等对ACS患者进行早期危险分层,可以指导临床治疗,改善患者预后。对于肌钙蛋白升高的高风险患者,可采取早期介入治疗(如抗血小板、CAS血管造影和重建);对于风险较低的患者则可采取早期介入治疗或保守治疗。

改善预后评估

hs-cTnT检测不仅实现了对AMI的早期诊断和鉴别诊断,而且作为导致心血管损伤多种危险因子的最好标志物,对于急性冠脉综合症、心力衰竭及稳定型冠心病具有预测价值。对于部分患者而言,通过及早诊断并实施治疗和干预,能大大降低再次发生心血管疾病的风险,节省总体医疗花费,有效提高生存率;而且,hs-cTn检测对于一般人群的心血管病风险也具有重要预测价值。

总结

随着各种hs-cTn定量检测系统的问世与临床应用,一方面为临床更早诊断AMI、识别更多处于疾病潜在危险的患者提供了依据,从而大大提高了AMI的检出率;同时,也使得分析评估健康人群cTn水平成为可能。由于hs-cTn检测方法的灵敏度大大提高,有更多的患者以前诊断为不稳定心绞痛(UA),现诊断为非ST段抬高心梗(NSTEMI),便于临床采取更积极的治疗措施;也使慢性结构性的心肌损伤诊断成为可能。随着其广泛深入的临床应用,今后应用的范围会越来越广。

 


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